La Justicia obliga a prepaga a cubrir tratamiento por ludopatía en centro ajeno a su cartilla

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal confirmó la obligación de una empresa de medicina prepaga de brindar cobertura integral a un afiliado de 20 años diagnosticado con ludopatía y tendencias depresivas vinculadas al juego. El joven requiere continuar un tratamiento intensivo de rehabilitación en una institución especializada externa a la red de prestadores de la prepaga. El tribunal rechazó el recurso de apelación de la entidad, que argumentó contar con alternativas en su cartilla, y ratificó la sentencia de primera instancia. Los jueces destacaron la necesidad de no interrumpir la terapia por motivos administrativos, avalaron las indicaciones médicas y subrayaron que las adicciones integran las prestaciones obligatorias de salud mental según las leyes vigentes.

Una prepaga deberá costear el tratamiento especializado por adicción al juego de un joven de 20 años en una institución fuera de su cartilla, pese a ofrecer opciones propias. El fallo judicial prioriza la continuidad de la terapia recomendada por los médicos tratantes y refuerza la obligación de cobertura integral en casos de ludopatía. Conoce los detalles del caso y los argumentos que llevaron a esta decisión firme de la Cámara.

Fallo prioriza continuidad del tratamiento y rechaza interrupciones administrativas

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal analizó el caso de E.N.M., un afiliado de 20 años con diagnóstico de ludopatía, quien inició en 2023 un programa terapéutico en un centro especializado en adicciones. Los informes médicos incorporados al expediente indican una evolución positiva y adecuada adherencia al tratamiento intensivo.

En primera instancia, el juez ordenó a la prepaga otorgar cobertura completa en esa institución externa, basándose en las prescripciones de los profesionales. La empresa apeló, cuestionando la elección del centro y ofreciendo prestadores de su red, sin refutar las indicaciones médicas ni las particularidades del cuadro clínico del paciente.

El tribunal rechazó los agravios al considerar que la demandada no presentó evidencia que desvirtúe las recomendaciones terapéuticas ni demostró la existencia de un programa equivalente en su cartilla. Además, no explicó los riesgos de interrumpir el proceso en curso.

Los magistrados encuadraron el caso en la Ley de Salud Mental 26.657 y en la Ley 26.934, que incluyen las adicciones en las prestaciones obligatorias del Programa Médico Obligatorio y exigen a las prepagas cobertura integral y gratuita para tratamientos de consumos problemáticos.

El fallo subraya que, ante indicaciones médicas claras y sin controversia probada, prevalece la opinión de los profesionales que siguen al paciente. De este modo, se garantiza la continuidad del abordaje en el centro elegido, donde el joven ya se encuentra adaptado desde hace más de dos años.